Hoe voorkomen we (dat) incidenten (zich herhalen)? Met die vraag zie ik veel organisaties worstelen. Het is zo jammer dat incidenten zich herhalen, dat mensen niet (willen?) leren van fouten en dat er onvoldoende tijd en energie wordt vrijgemaakt voor een goed incidentonderzoek. En als het dan echt serieus mis gaat, dan pas worden veiligheidskundigen erbij gehaald om met de direct betrokkenen in gesprek te gaan hoe dit incident kon gebeuren. Terwijl deze laatsten al lang weten waar het schort, maar hun punt niet eerder hebben weten te maken. Jammer van het geleden productieverlies en van de tijd die verspild is om echte oplossingen te bedenken.

In deze blog ga ik in op mijn ervaringen hoe dit beter kan.

In mijn carrière heb ik meerdere organisaties geholpen met het verbeteren van hun incidentonderzoeksproces en mensen getraind in incidentonderzoek. Ik geloof in de zin van het zoeken naar de ‘root causes’ (van afwijkingen in het algemeen) en die aanpakken. Alleen door hiaten in de organisatie te herstellen worden vergelijkbare incidenten in de toekomst voorkomen. Niet de precieze methodiek is het belangrijkst, maar de energie die men erin wil stoppen. In mijn rol als (externe) auditor heb ik in meerdere organisaties gemerkt dat het blijkbaar niet makkelijk is om de vinger op de zere plek te leggen (van onderliggende oorzaken). Te veel heb ik gezien dat verbetermaatregelen beperkt blijven tot een toolbox met de direct betrokkenen of het aanvullen van een procedure met een enkel zinnetje.

Echt leren uit incidenten doe je volgens mij zo:

Geef de werkvloer de lead
Operationele medewerkers die vaak direct betrokken zijn bij incidenten, weten vaak exact wat er is gebeurd en waarom en  kennen het verhaal en de context. Zij zijn de dragers van de essentiële informatie die nodig is voor een goed incidentonderzoek. Maar deze medewerkers vinden het vaak erg lastig om analytisch na te denken, feiten van meningen te onderscheiden en zaken eenduidig op te schuiven. Zorg er voor dat operationele medewerkers effectief getraind worden om een incidentonderzoek direct op te starten en de feiten vast te leggen. Onderzoeken die pas dagen later worden opgestart, kosten naar verhouding veel effort voor de toegevoegde waarde die ze nog hebben. Direct na het onderzoek zijn betrokkenen het scherpst, is informatie nog niet vertroebeld en is er het eerlijkste beeld wat er is gebeurd.

Wees open en leef een cultuur van leren, niet van straffen
Als snel disciplinaire maatregelen worden getroffen als mensen fouten maken, is het onmogelijk om te leren van fouten. Mensen zullen fouten dan weg moffelen, niet eerlijk zijn of op andere manieren een onderzoek frustreren. Als zo’n cultuur in jouw organisatie heerst, dan zegt het management eigenlijk dat er geen interesse is om te leren. Terwijl er zoveel redenen kunnen zijn waardoor mensen in situaties komen waar ze vreselijke fouten kunnen maken. Het blootleggen van die redenen, en het aanpakken ervan, voorkomt dat organisaties te kwetsbaar zijn voor menselijk handelen.

Leid mensen goed op
Zorg dat een grote groep werknemers is getraind in het uitvoeren/opstarten van een goed incidentonderzoek, en dat het willen leren uit zaken die niet goed zijn gegaan een houding is waar mensen op beloond worden. Investeer in het vermogen van mensen om  kritisch te willen en kunnen kijken naar afwijkingen om daar uit te leren.

Rond onderzoeken snel af
Als je ziet hoe lang het duurt voordat openbare, grote incidentonderzoeken (zoals die van de OVV) worden gepubliceerd, dan vraag ik me vaak af waarom die zo veel doorlooptijd nodig hebben. Voor interne onderzoeken is het raadzaam om de belangrijkste leerpunten binnen enkele dagen op tafel te hebben liggen. Als het je niet lukt om binnen een week de reconstructie gereed te hebben, de (achterliggende) oorzaken scherp te hebben en dus ook de verbeterpunten, dan zal het er in veel gevallen in de weken daarna ook niet meer van komen. En wat is het momentum nog als je 2 maanden na een onderzoek komt met de verbeterpunten? Ik pleit dan ook voor een snelle opvolging en afronding van incidentonderzoeken. Als er op een punt nader onderzoek nodig is, noteer dit dan als een aparte actie, maar laat je onderzoek en de opvolging van de andere correctieve acties hierdoor niet ophouden.

Focus op hoofdpunten in plaats van volledigheid
De neiging ontstaat tijdens incidentonderzoeken vaak om meerdere routes uit te pluizen, met het risico dat in de opvolging van de actiepunten de belangrijkste zaken worden verdund en niet de aandacht krijgen die ze nodig hebben. Het is beter om bijv. 2 gerichte oorzaken echt aan te pakken, dan wekenlang te broeden op een zo volledig mogelijke analyse. Elk leerpunt dat je kunt halen uit een incident, levert een verbetering op.